Медицинска библиотека - Референтен Харисън вътрешни болести
глава 47
Инфекции на кожата, меките тъкани, костите и ставите
инфекции на кожата и меките тъкани
Етиологията (таблица. 47-1)
Rózsa проявява стрептококови limfangiitom дермата. Целулитът процес включва подкожната тъкан; инфекция се проявява чрез незначително увреждане на кожата (5. pyogenes); рани, язви или абсцеси (5. ауреус); ухапвания (Pasteurella, Eikinella, анаероби); синузит (X. грип); вода (Aeromonas, В. вулнификус). Некротизиращ фасциит може да бъде разпределян структурата на кожата, което води до тромбоза и обезцветяване на кожата. Миозит може да се развива спонтанно (5. ауреус, S.pyogenes) или след проникваща травма (Clostridium).
Когато възникнат инфекции Erysipelatous местни, много болезнено, ясно ограничено подуване джобовете на ярко червен цвят на лицето и крайниците. Целулитът се характеризира с локална болка, зачервяване, подуване и повишена температура. Треска, причинена от инфекция 5. pyogenes; периорбиталната тъкан участва в присъствието на X. грип. Импетиго започва с остри увреждания на малки повърхностни мехурчета на хиперемичната база; мехурчета са отворени и съдържанието им zasyhaya форми жълти кора. Повърхностен кел (mikrosporiya) е показано образуването на люспест лющене на кожата на хиперемичната фон. Паронитови-Hiyya (пери-нокътно инфекция), причинена от S. Aureus и Candida, придружени с болка и подуване на тъканите около нокътя. Некротизиращ фасциит бързо прогресира от треска до болка и втвърдяване, образуване на були, обща интоксикация и шок. Стрептококи миозит некротизиращ честите причини токсичен шок-подобен синдром.
Microsporum диагностика чрез смесване с разтвор на калиев хидроксид материал, произведен чрез остъргване на възпалителния фокуса. Покритие съгласно Романовски-на GIM (Tzanck лекарство) материал, получен чрез остъргване везикули може да открие инфекция с херпес характерни гигантски клетки. Имаме нужда от кръвни култури при всички пациенти със симптоми на инфекции на меките тъкани. Микробиологична диагноза на целулит не е убедителен. Когато некротизиращ фасциит и миозит полезен биопсия оцветени с Грам и култури на материала.
Таблица 47-1 на кожата и меките тъкани
Естеството на тъканно увреждане
Агент и (или) клиничен синдром
Еризипел използва бензилпеницилин 1-2 милиона единици интравенозно в продължение на 4 часа, целулит - .. бензилпеницилин, оксацилин или 1-2 интравенозно в рамките на 6 часа паронихия и абсцеси изискват източване, лекарството на избор - диклоксацилин 500 мг на всеки 6 часа вътре. Ухапване рани третирани с антисептици, промива се, изследвани; лекарството избор на -. amoxiclav 500 мг орално на всеки 8 часа за лечение на инфектирани рани захапка ампицилин-сулбактам прилага 1.5-3.0 г интравенозно в рамките на 6 часа заподозрени некротизиращ фасциит и миозит изисква рано хирургично лечение и лечение на широк спектър антибиотици. : 600-800 мг клиндамицин интравенозно на всеки 8 часа или зол-metronida 750 мг б чрез Н + ампицилин 2-3 грама интравенозно след 6 часа + гентамицин 1.5 мг / кг, след 8 часа, или ампицилин-сулбактам 3 гр интравенозно след 6 часа самостоятелно или цефокситин отделно.
Костите и ставите
Остър бактериален артрит - често заболяване, което засяга пациенти от всички възрасти, тя изисква бърза диагностика и терапевтични мерки.
Етиология и патогенеза. Приблизително 75% от не-гонококов септичен артрит възниква в резултат на инфекция с грам-положителни коки. Сред тях, лидер 5. ауреус, следван от стрептококи група A, G, зеленеещи, стрептококи пневмококи и след това при новороденото. Грам-отрицателни микробна флора съставлява 20% от инфекции при пациенти с типични рискови фактори за грам-отрицателни бактеремия. При деца под 5-годишна X. грип е важна причина за заразяването на ставите. Гонококови инфекции - друга причина на септичен артрит (виж Глава 46 ..). Инфекцията се разпространява по хематогенен трансфер в синовиалната пространство. Предразполагащи фактори: ранно детство, имунодефицитни-състояния на алкохолизъм, интравенозни лекарства и съществуващата увреждане на ставите. Директни сеене съвместни микроорганизми могат да възникнат в резултат на травма, артроскопия или хирургична интервенция. В 25% от случаите това е възможно да се открие извънставен източник на инфекция. Инфекция трансплантиран съединения обикновено причинени от стафилококи (коагулаза или Staph. Aureus) и се намират в 1-4% от случаите над 10-годишен период след протезата. Най-често това се случва с трансплантации, се одитира. Други причини за остър инфекциозен артрит: рубеола, хепатит В, паротит, коксаки вирус, аденовирус, парвовирус. Лаймска болест и сифилис може да предизвика продължителна бавно прогресивно артрит от М. туберкулоза и гъбички (Coccidioides, Sporothrix, Histoplasma). Blastomyces Candida и може да доведе до остър или хроничен артрит.
Клиничните прояви. Остър бактериален артрит се появява като моноартрит, засяга големите стави, най-често на бедрото и коляното, глезена по-малко, тогава ставите на ръцете, лактите, рамото и по-grudinoklyuchichny vzdoshno-опашен. Инфекция, причинена от грам-положителни коки, обикновено започват остро с подуване, болка, ограничения в ставата на движение е горещо на пипане. На тазобедрената става е трудно да се определи излив, болка е минимална, може да излъчва в слабините, бедрата, страничната част на бедрото или предната повърхност на колянната става. Клиничната картина на грам-отрицателни инфекции, и изрази малки пациенти получават лекар обикновено след 3 седмици след началото на заболяването, като често при едновременно остеомиелит. Болка в ставите на инфекция на трансплантирани незначителен, симптомите са умерено, който забавя диагнозата в продължение на няколко месеца. Винаги придружен от остеомиелит.
Диагноза. За правилната диагноза на бактериална инфекция съвместно е важно да се разгледа аспират синовиалната течност. В 33-50% от пациентите, мътна течност съдържа> 100,000 / ул левкоцити (> 90% неутрофили). Грам оцветяване разкрива причинител в 79-95% от случаите с грам-положителни и в 50% от случаите с грам-отрицателни инфекции. Култури от синовиална течност, са склонни да даде положителен резултат. Вие трябва да направите кръвни култури. Инфекция на трансплантирания става обикновено се разпознава от "разхлабване" на импланта или остеомиелит черта на рентгеновото и потвърждава чрез изследване на аспират пункция. СУЕ обикновено се повиши.
Лечение. Интравенозно приложената антибиотици, отцежда съединение (обикновено дневно съдържание аспирация) и имобилизиран. Open хирургичен дренаж е показан за инфекции на тазобедрената става, рамото или grudinoklyu-chichnogo ставите, когато има силна местна колебание, ако резултатът от задънена естествени числа изследвания последователно положителен, и като се поддържа излив-дълъг от 7 дни. Присадката трябва да се отстранява и заменя след курс на антибиотична терапия. Избор на първоначалното антибиотична терапия се основава на резултатите от петното Грам, и след това на резултатите от културата. Стафилококова инфекция се лекува чрез интравенозно приложение нафцилин (2 г след 4 часа), последвано от прилагане на антибиотици орално (например, диклоксацилин 500 мг 4 пъти на ден), обща продължителност на 3-6 седмици. В стрептококова артрит лекарство избор - бензилпеницилин G (2 милиона единици след 4 часа.), Курсът на 2 седмици. Когато Грам-отрицателни инфекции, предписана комбинация: аминогликозиди (гентамицин, 1 мг / кг на всеки 8 часа) и р-лактам антибиотик (мезлоцилин три грама след 4 часа), последвано от предписаните хинолони (ципрофлоксацин 750 мг орално след 12 часа) или цефалоспорини (Ceftriaxone 1гр интравенозно в продължение на 12 часа) с обща продължителност на лечението 3-6 седмици.
Етиология и патогенеза. Микробите проникват в маршрута костния хематогенен, направо от раната или от съседна инфекциозен фокус. Често изумени метафизите на дългите кости (тибия, бедрената кост, мишницата) и прешлените. S. Aureus и коагулационни-отрицателни стафилококи zonegativnye - най-често срещаните инфекциозни агенти и Грам-отрицателни бактерии (Pseudomonas, Serratia, Salmonella, Е. Colt), анаероби и полимикробни инфекции се срещат само в определени ситуации, като например диабет, язви по краката. Туберкулоза, бруцелоза, хистоплазмоза, кокцидиоидомикоза бластомикоза остеомиелит, причинени много по-малко.
Клиничните прояви. Половината от пациентите на неясна болка в засегнатата част или обратно (същите симптоми се появяват, когато остеомиелит на гръбнака поради болка, причинена от възпаление на нервните корени) в продължение на 1-3 месеца с минимално или без треска. Децата могат да бъдат остри пристъпи на треска, раздразнителност, летаргия, и местно възпаление на по-малко от 3 седмици. Физическо изследване разкрива чувствителност, мускулни спазми и фистула (особено при хронични остеомиелити или трансплантирани ставни инфекции).
Диагноза. остеомиелит диагноза се основава на резултатите от културни изследвания, свързани материали. При отрицателни резултати от кръвни култури извършва аспирация на гной от кост или костен биопсия. Култури от материала, взети от площите не информативни. Нормално рентгеново не дава резултати през първите 10 дни, а точките на лиза на костната тъкан става осезаем след 2-6 седмици. Сканирането с радионуклиди ще даде положителен резултат в 2 дни след заразяването-бани. Само най-бързо можете да получите информация от CT и MRI, те ви позволяват да се уточни мястото на лезията и отвеждане. СУЕ увеличава и забавя лечението.
Лечение. С бързото и правилно лечение на хроничен остеомиелит се образува по-малко от 5% от пациентите с остра хематогенен остеомиелит. Антибиотик лечението се започва само след като тъканни проби за бактериологично култура. При остри хематогенен остеомиелит интравенозни антибиотици срещу избрани патогени показани в продължение на 4-6 седмици. Хирургична интервенция е необходимо, ако в рамките на 48 часа показаха слаб отговор към лечението, или ако не дренирани огнище или гноен септичен артрит. Лечение насочено срещу S. Aureus или емпирично лечение с няма ясни проучвания отговор култура включва нафцилин (2 д всеки 4 часа) или цефазолин (2 г на всеки 8 часа). Когато Грам-отрицателни инфекции, използвани цефалоспорини трето поколение (цефтриаксон 1 гр от 12 часа) или амино-гликозиди (Гентамицин 1 мг / кг на всеки 8 часа). Ако позволява чувствителността на патоген, ципрофлоксацин, 750 мг орално след 12 часа, последвано от интравенозно или замяна.
При хронична остеомиелит изисква пълно дренажна камера, дебридман sekvestralnoy кухина, екстрахиране на присадката и 4-6-седмичен курс на антибиотици съответните патогени изолира от костите. Трансплантация на присаждане на кожа и кости присадки могат да ускорят възстановяването. При изясняване на вида на патоген антибактериално лечение започва няколко дни преди операцията.