вазоспастична ангина
Вариант ангина първия описан Printsmetalom (Prinzmetal), с колеги през 1959 г. на името идва от факта, че за разлика от ангина, ангина, като се появява в покой и се придружава от ST-сегмента на ЕКГ.
В началото на появата на вариантна ангина на атака може да наподобява типичен ACS от подновените епизоди на болка в гърдите в покой, но обикновените типични кратковременни пристъпи на принудителен заподозрян вазоспастична генезис на болката. Въпреки това, при някои пациенти на точна диагноза е закъсняло, след седмици или месеци след началото на симптомите, когато е ясно, стабилен и предсказуем модел на стенокардна болка. Например, Япония е състояние се разглежда като хронично заболяване, заради честите симптоми да продължи с месеци или години.
До момента няма систематични проучвания, които определят епидемиологичната картина на вариантна ангина. Но едно неотдавнашно проучване вариант ангина окончателна диагноза е била приблизително 1,5% от пациентите с преходни ангиналните атаки. Подобни цифри са получени от предишно проучване. Процентът на поява може да бъде по-висока за хората в Япония, в сравнение с европейците.
Ангиографски изследвания през 1960-те. Това показва, че вариант ангина има уникален механизъм, състоящ се в спазъм (преди оклузия / subokklyuzii) епикардиални артерия, което води до кратко трансмурален исхемия (фиг. 1). Както вече беше дискутирано, патогенетични механизми на спазъм на коронарните артерии е неизвестен, но е показано, че неспецифични хиперактивност postreceptor гладкомускулни клетки в един или повече сегменти на епикардиални коронарните артерии в отговор на множество стимули вазоконстриктор могат да бъдат причина за клиничен синдром.
Фиг. 1. документни доказателства запушване коронарен вазоспазъм двата клона на лявата коронарна артерия (лявата предна низходяща и плика; показана със стрелки) след интракоронарно инжектиране на 16 мкг ергоновин пациент с типичен вариант ангина (горе вляво). Коронарен вазоспазъм бързо закачен след интракоронарно приложение на 2 мг изосорбид динитрат (горе вдясно).
ЕКГ - ST елевация до 2 mm (долу вляво), което изчезва след прилагане на нитрати (долу вдясно).
Коронарна ангиография показа, че артерия спазъм на коронарните възниква на мястото на значително (над 50%) стеноза, в около половината от случаите на вариантна ангина, докато останалите пациенти Той се среща в непроменен или незначително стеноза на коронарните артерии.
клиничните прояви
трябва да се подозира Variant ангина при пациенти с ангина на болка са възникнали изключително или предимно сам, без никакви очевидни преципитиращи фактори. Болката обикновено е кратка продължителност (2-5 минути), понякога преминаваща към четката, често с типична дневна интервали с по-честата поява на ранните сутрешни часове или през нощта, бързо с малък обсег в момента се лекуват с нитрати. Някои пациенти казват, "горещи" и "студени" simtomnye фаза с периоди на омекване и влошаване на симптомите, с продължителност седмици или месеци. Въпреки това, в някои случаи, симптомите могат да присъстват в продължение на години, възобновяване случаи терапия. Упражняване капацитет често се запази, а упражняване предизвиква спазъм на коронарните артерии в около 25% от пациентите.
Някои пациенти могат да развият тежки камерни тахиаритмии, свързани с епизоди на миокардна исхемия, причинени от коронарна артерия спазъм. Тези пациенти могат да имат припадъци или presyncopal състояния, свързани с ангина болка, която е фактор на SCD риск (фиг. 2). Причините за индивидуално предразположение към камерни тахиаритмии не са добре известни, има известна връзка с тежестта на исхемия. могат да възникнат тежки брадиаритмии (синус арест, AV блок), особено при пациенти с исхемия трансмурален долната стена. Продължителното и скрита запушване спазъм, от друга страна, може да доведе до инфаркт на миокарда.
Фиг. 2. епизод на полиморфна вентрикуларна тахикардия, вентрикулярна фибрилация и развитие в сърдечен арест през трансмурален исхемия, настъпили три минути преди аритмия (прекъснат филм). Епизодът се съобщава при пациент с продължително наблюдение ЕКГ с апарат външен запис (цикъл-рекордер) с анамнеза за замаяност недиагностицирани. Спешна реанимация постановено наблизо са хора могат да спасят живота на пациент, който е развил VF 20-та минута след събитието. Коронарна ангиография показа нормална коронарна артерия вазоспазъм, причинена от прилагане на интракоронарно ергоновин.
Въпреки обикновено типична ангина снимката, вариантна ангина често остава недиагностицирани, с потенциален риск от трансмурален исхемия. В едно неотдавнашно проучване е доказано, че в действителност, точна клинична диагноза на вариантна ангина е направено до 1 месец от датата на появата на симптомите е само по-малко от половината от 202 изследваните пациенти, докато 32% от този период надвишава 3 месеца.
Клиничната диагноза на вариантна ангина може да се потвърди фиксирана височина сегмент ST (≥1 мм до 20-30 mm) стандартен ЕКГ по време на атака на ангина (фиг. 1 и 2). Когато е трудно да записва ЕКГ по време на епизод на гръдна болка, вариантна ангина обикновено се диагностицира при 24-48-часова амбулаторно мониториране на ЕКГ, което също дава възможност да се изчисли общото исхемична тежестта и разпространението на исхемични епизоди през деня, като повечето от тях са асимптоматични. ЕКГ тест активност могат да се диагностицира вазоспастична ангина в малко пациенти, което води до обратимо ST елевация по време на тренировка или по време на периода на възстановяване.
Забележително е, че краткодействащи нитрати преди теста за упражнение обикновено предотвратяване появата на ангина и променят сегмента ST, особено при пациенти без значителна обструкция на коронарните артерии, докато те трудно се елиминират исхемия, свързана с тежка стеноза на проксималната част на коронарната артерия.
Около 10% от пациентите, за потвърждаване на диагнозата на спазъм на коронарните артерии е необходимо да се проведат провокационни тестове. Провокативно тестове за да се изключи спазъм могат да бъдат извършени или неинвазивно или по време на коронарна ангиография, и са диагностично значими, ако причината за ангина пекторис симптоми с типичен ST-сегмента. Неинвазивни тестове се провеждат предимно в / в Ергоновин на въвеждане, под внимателно клинично и ЕКГ наблюдение. Алтернативно, може да се използва проба с хипервентилация, въпреки че има по-ниска чувствителност.
Инвазивна сонда провокира спазми, обикновено се извършва чрез прилагане на интракоронарно ацетилхолин или ергоновин време ангиография. Ползи инвазивни проби са документирани в непосредствена визуализация на спазъм на коронарните артерии и в оценката на коронарната анатомия. Извършване на инвазивни техники е оправдано за пациенти, които използват системата провокативни тестове за откриване на коронарна артерия спазъм е свързано с повишен риск от огнеупорен спазъм (например, дълго ангина, бавен отговор на приемането на бързодействащ нитрати), тъй като те ви позволяват да въведете директно интракоронарно съдоразширяващи ( нитрати, блокери на калциевите канали бавно). Неинвазивни тестове, от друга страна, може по-лесно да се възпроизвеждат, за да се оцени ефективността получаване PM и промени в чувствителността към спазъм от допълнително наблюдение.
Според по-ранни изследвания на вариантна ангина прогноза зависи до голяма степен от наличието на многоклонова коронарна болест. Изследвания, обаче, показват, че SCD и сърдечна недостатъчност, както и остър миокарден инфаркт може да се появи при пациенти с нормални или почти нормални епикардиални артерии. Висок риск включва многоклонова спазъм, остра исхемия, свързани bradi- или тахиаритмия дълго спазъм, особено в отсъствието на бърз отговор на нитрати и накрая развитие спазъм рефрактерни на високи дози калциеви антагонисти.
Важно е да се отбележи, че вариант ангина прогноза зависи от момента на поставяне на диагнозата. Всъщност, повечето от събитията се случва в рамките на няколко дни или месеци след появата на симптоми. По този начин, навременна диагноза е задължително, дори и само заради това, че назначаването на терапия съдоразширяващо лекарство може ефективно да предотврати повторната поява на спазъм, като по този начин намаляване на риска от сериозни усложнения и по този начин значително подобряване на дългосрочната прогноза при тези пациенти.
Постоянен профилактично лечение на ангина вариант се основава на използването на блокери на калциевите канали бавно. Обичайна средна доза (например, 240-360 мг / ден на дилтиазем или верапамил, 60-80 мг / ден нифедипин) предотвратява появата на спазми в 90% от пациентите (фиг. 3). Дългодействащ нитрати (20-40 мг изосорбид динитрат или изосорбид мононитрат 10-20 мг 2 пъти на ден, всеки) могат да бъдат добавени към лечение за някои пациенти за подобряване на ефективността на лечението, те могат да бъдат използвани с времето на ден, които често се срещат в исхемични епизоди за да се избегне привикване към нитрати. Използване на бета-блокери не е показан, и получаване трябва да се избягва, тъй като може да предизвика спазъм в резултат на блокиране на β-рецептор (β причинени от вазодилация) и оставяйки α-REC-ptor свободен (провокира α-медиирана вазоконстрикция).
Фиг. 3. Промени в сегмента ST в 24-часов канал 3-амбулаторно мониториране на ЕКГ (отвличане CM5-CM3 - модифицирани AVF) при пациент с анамнеза за болки в гърдите през последните 3 месеца. Сините линии показват нивото на сегмента ST, и зелен - показват наклона на сегмента ST.
И - можете да видите някои краткосрочни епизоди (п = 16) ST-елевация, най-често открит през нощта и ранните часове сутрин (червени кръгове).
Б - същия пациент след 3 дни след началото на лечението дилтиазем 120 мг три пъти дневно епизоди на ST-сегмента не е регистриран.
Приблизително 10% от спазъм на коронарните артерии могат да бъдат резистентни към стандартната терапия вазодилататор, въпреки че огнеупорната обикновено се наблюдава само в кратък период от време при повечето пациенти. Използването на високи дози калциеви антагонисти и нитрати (т.е., 960 мг / ден на дилтиазем или 800 мг / ден верапамил, всеки от които се комбинира с 100 мг нифедипин и 80 мг изосорбид динитрат) позволява да се контролира ангина време на тези периоди.
В много редки случаи, когато лечението е недостатъчно ефективно добавяне антиадренергичен подготовка guanitidina или клонидин. Възможни ефекти са доказани при получаване на антиоксидантни вещества и статини. РТА и стентиране spazmiruyutsya парцел (дори в отсъствие на значителна стеноза) също демонстрира ефективността на използването им за контрол на симптомите и ефикасността на лекарствена терапия при тези пациенти. И накрая, имплантирането на ICD или пейсмейкър показан при пациенти с развитието на животозастрашаващи тахиаритмии или брадикардия, съответно, причинени от спазми, които не могат да бъдат или незадоволителен отговор до медицинска терапия.
Филипо Креа, Паоло Г. Camici, Рафаеле де Катерина и Гаетано А. Lanza
Хронична исхемична болест на сърцето